장기요양보험 이중수급 사례와 국민건강보험공단의 대응

장기요양보험이란?

장기요양보험은 고령이나 노인성 질병 등으로 일상생활을 혼자 수행하기 어려운 어르신들에게 신체·가사 지원 서비스를 제공하는 국가 사회보장 제도입니다. 국민건강보험공단이 관리·운영하며, 재가급여(방문요양, 주간보호 등)와 시설급여(요양원, 요양병원 등)로 나뉩니다.

이중수급이란 무엇인가요?

이중수급은 동일한 수급자가 동시에 두 가지 이상의 급여를 중복으로 수령하거나 부당하게 이용하는 행위를 의미합니다. 이는 보험 재정을 악화시키고, 필요한 대상자의 수급 기회를 박탈할 수 있기 때문에 심각한 사회적 문제로 간주됩니다.

실제 이중수급 사례

최근 국민건강보험공단의 조사에 따르면, 다음과 같은 이중수급 사례가 적발되었습니다:

• 요양병원 입원 중 주간보호센터 이용: 병원에 입원 중임에도 불구하고 주간보호 서비스에 출석한 것으로 조작한 사례
• 방문요양과 주간보호 동시 청구: 하루 8시간 이상 중복 서비스 이용으로 과다 청구
• 허위 출석 기록 조작: 어르신이 실제로 센터에 오지 않았음에도 출석 처리하여 요양급여를 청구

특히 2024년부터 2025년 1분기까지, 건보공단은 총 3,400여 건의 부정수급 의심 사례를 조사해 다수의 이중수급 사례를 확인하고 부당수령액 환수 조치를 진행 중입니다.

이중수급의 문제점

이중수급은 단순한 개인의 일탈을 넘어, 다음과 같은 심각한 영향을 미칩니다:

• 장기요양보험 재정의 불균형 초래
• 실제 도움이 필요한 수급자에게 피해 발생
• 의료기관 및 요양기관의 도덕적 해이 유발

국민건강보험공단의 부정수급 대응 방안

장기요양보험 부정수급 문제는 전체 사회보장 재정의 건전성을 해칠 수 있는 심각한 사안입니다. 이에 국민건강보험공단은 부정수급 예방과 사후 대응을 위한 다각적인 노력을 강화하고 있습니다.

1. 부정수급 모니터링 시스템 강화

공단은 장기요양급여 청구 데이터를 분석하는 AI 기반 이상징후 탐지 시스템을 도입하여, ▲이용 패턴 비정상 사례 ▲출석률 조작 ▲중복 급여 청구 등을 조기에 포착하고 있습니다. 이를 통해 매월 수천 건의 이상 청구를 선별하고, 정밀조사 대상으로 분류하고 있습니다.

2. 요양기관 정기 점검 및 수시 현장 조사

건보공단은 정기적으로 요양기관을 대상으로 급여 제공 실태 점검을 실시하고 있으며, 민원 접수 또는 AI 탐지 결과에 따라 불시 현장조사도 진행합니다. 조사 항목은 출석부, 요양일지, CCTV, 송영 기록 등이며, 실제 수급자와의 면담도 병행해 신뢰도를 높이고 있습니다.

3. 급여 환수 및 행정처분 강화

부정수급이 적발된 경우, 공단은 부당 수령한 요양급여 전액을 환수하고, 관련 기관에 대해 ▲과태료 부과 ▲지정 취소 ▲형사 고발 등의 조치를 취합니다. 2024년 기준, 부정수급으로 적발된 기관 210곳이 과징금 처분을 받았고, 38건이 검찰에 고발되었습니다.

4. 부정수급 신고 포상금 제도 운영

공단은 국민 참여를 통한 감시체계 강화를 위해 부정수급 신고 포상금 제도를 운영 중입니다. 장기요양기관의 부당 청구 사실을 제보한 경우, 최대 1억 원까지 포상금이 지급될 수 있으며, 신원은 철저히 보호됩니다. 신고는 건강보험공단 홈페이지 또는 전국 지사를 통해 가능합니다.

5. 요양기관 대상 교육·컨설팅 실시

제도 오·남용을 방지하기 위해 공단은 장기요양기관을 대상으로 요양급여 청구 기준 교육, 윤리 경영 컨설팅 등을 제공하고 있습니다. 특히 신규 지정 기관은 반드시 교육 이수를 마쳐야 하며, 부정수급 위험이 높은 항목은 사전 컨설팅을 통해 예방 조치를 유도합니다.

6. 제도 개선 추진 및 정책 협의체 운영

장기요양보험 제도의 투명성을 높이기 위해 보건복지부 및 관련 전문가와 함께 정책 개선 협의체를 운영 중입니다. 여기서는 급여 기준의 명확화, 서비스 적정 이용 가이드라인, 정보 공개 확대 등 다양한 제도 개선안을 마련 중입니다.

이처럼 국민건강보험공단은 기술적, 행정적, 정책적 수단을 복합적으로 활용하여 장기요양보험의 공공성과 지속 가능성을 지키기 위해 노력하고 있습니다.

이중수급을 방지하기 위한 이용자 유의사항

장기요양 서비스를 이용하는 가족이나 보호자는 다음 사항을 꼭 확인해야 합니다:

• 중복 급여가 발생하지 않도록 서비스 이용 스케줄을 정확히 파악
• 요양기관과의 계약 시, 서비스 시간과 종류를 명확히 확인
• 서비스 이용 내역을 수시로 점검하고 이상 징후 발견 시 즉시 공단에 문의

마무리

장기요양보험의 신뢰성과 지속 가능성을 유지하기 위해서는 이중수급과 같은 부정 이용을 막는 것이 무엇보다 중요합니다. 국민의 세금과 보험료로 운영되는 만큼, 올바른 이용 문화가 자리 잡을 수 있도록 우리 모두의 관심과 실천이 필요합니다.

 

장기요양 부정수급 조사현장